FORMULIR REGISTRASI

PESERTA

` `

Nama Lengkap & Gelar
Asal Instansi / Kota
Alamat
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Handphone
Email
Sponsor
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nama Kontak Personal
Telp. Personal
Email Perusahaan

Kontribusi peserta Rp 2.500.000.- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi.

Konfirmasi Kepesertaan :

• Sebelum 15 Januari 2012 : Rp 2.500.000.-
• Sesudah 15 Januari 2012 : Rp 2.750.000.-
• On Site : Rp 3.000.000.-

Pembatalan pendaftaran :

• sebelum H-5, uang dikembalikan 50%
• sesudah H-5, uang tidak dapat dikembalikan

Akomodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp 250.000.- - Rp 300.000.-.- *)

Pendaftaran via transfer Bank ke :

Bank : Bank BCA KCU Cirebon

No. Rekening : 1341015478

Atas Nama : Junaedi, S.Kep